当選者様送付先登録フォーム

当選おめでとうございます。
メールに記載の期日までに必要事項を送信してください。

必ず完了メールを受信したことを確認してください

【まだ送信は完了していません】ご入力いただいた内容は下記(画面下部)の通りです。よろしければ[送信する]ボタンをクリックしてください。修正する場合は[修正する]ボタンで前画面に戻ってください。

この度は、「アンチエイジング大賞2021」にご投票いただき、誠にありがとうございました。
厳選なる抽選の結果、JCBギフトカード3000円分プレゼントに当選されました。おめでとうございます。

3000円ギフト券

ご当選賞品JCBギフトカード3000円分の送付先を以下にご記入お願いします。

必須お名前
必須メールアドレス
必須電話番号
必須郵便番号
必須ご住所

■ ホームページで登録いただいた情報は、個人情報の保護に基づき細心の注意を払って管理しております。